Al Comune di   _________________________________________________	Pratica edilizia    ________________________
del  |__|__|__|__|__|__|__|__| 
Protocollo   _________________
 SCIA alternativa al permesso di costruire 
 SCIA UNICA (SCIA alternativa al permesso di costruire più altre segnalazioni, comunicazioni e notifiche) 
 SCIA CONDIZIONATA (SCIA alternativa al permesso di costruire più istanze per acquisire atti di assenso)
da compilare a cura del SUE/SUAP	
 SUAP 
 SUE	Indirizzo  ___________________________________________
PEC / Posta elettronica  _______________________________		

Segnalazione Certificata di Inizio Attività 
Alternativa al Permesso di Costruire

DATI DEL TITOLARE 		 (in caso di più titolari, la sezione è ripetibile nell’allegato “Soggetti coinvolti”)	

Cognomee Nome 	
________________________________________________________________________	

codice fiscale	
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	

nato a	
_______________________	
prov.	
|__|__|	
stato 	
_____________________________	

nato il	
|__|__|__|__|__|__|__|__|	

	

residente in	
_______________________	
prov.	
|__|__|	
stato	
_____________________________	

indirizzo	
___________________________________   n.  _________    	
C.A.P.          |__|__|__|__|__|	

PEC / posta elettronica	
________________________________________________	

Telefono fisso / cellulare	
________________________________________________	

DATI DELLA DITTA O SOCIETA’ 									(eventuale)	

in qualità di	
________________________________________________________________________	

della ditta / società	
________________________________________________________________________	

codice fiscale / 
p. IVA	
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	

Iscritta alla C.C.I.A.A. di	
_______________________	
prov.	
|__|__|	
n.   |__|__|__|__|__|__|__|	

con sede in	
_______________________	
prov.	
|__|__|	
indirizzo	
_____________________________	

PEC / posta elettr.    	
___________________________________	
C.A.P.	
|__|__|__|__|__|	

Telefono fisso / cellulare	
___________________________________	

DATI DEL PROCURATORE/DELEGATO			
(compilare in caso di conferimento di procura)							

DICHIARAZIONI 										

	
Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del d.P.R. n. 445/2000 e Codice Penale), sotto la propria responsabilità

DICHIARA 

a)	Titolarità dell’intervento

di avere titolo alla presentazione di questa pratica edilizia in quanto ______________________________________________	
       					(Ad es. proprietario, comproprietario, usufruttuario, amministratore di condominio ecc.)
dell’immobile interessato dall’intervento e di	

	avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento

	non avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento, ma di disporre comunque della dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori

b)	Presentazione della SCIA Alternativa al Permesso di Costruire/SCIA Unica/SCIA Condizionata 

di presentare 

  SCIA Alternativa al Permesso di Costruire:
Il titolare dichiara che i lavori avranno inizio non prima di 30 giorni dalla data di presentazione della segnalazione

 SCIA Alternativa al Permesso di Costruire più altre segnalazioni o comunicazioni (SCIA Unica):
contestualmente alla SCIA le altre segnalazioni o comunicazioni necessarie alla realizzazione dell’intervento indicate nel quadro riepilogativo allegato. 
Il titolare dichiara che i lavori avranno inizio non prima di 30 giorni dalla data di presentazione della segnalazione.

	SCIA Alternativa al Permesso di Costruire più domanda per il rilascio di atti di assenso (SCIA Condizionata da atti di assenso):
contestualmente alla SCIA la richiesta di acquisizione da parte dell’amministrazione degli atti di assenso necessari alla realizzazione dell’intervento indicati nel quadro riepilogativo allegato. Il titolare dichiara di essere a conoscenza che l’intervento oggetto della segnalazione può essere iniziato dopo la comunicazione da parte del Comune dell’avvenuto rilascio dei relativi atti di assenso. 	

c)	Qualificazione dell’intervento 

che la presente segnalazione relativa all’intervento, descritto nella relazione di asseverazione, riguarda:

  interventi che ricadono nell’articolo 23, del d.P.R. n. 380/2001 (interventi per cui è possibile presentare la  SCIA alternativa al permesso di costruire e elencati  nella Sezione II-Edilizia della Tabella A del d.lgs. n. 222/2016  

e (solo nel caso di presentazione allo Sportello Unico per le Attività Produttive – SUAP) la presente segnalazione riguarda:

            attività che rientrano nell’ambito del procedimento unico

	

d)	Localizzazione dell’intervento

che l’intervento interessa l’immobile	

sito in	(via, piazza, ecc.) __________________________________________	n. 	_______	
	scala	______	piano	_____	interno	_____	C.A.P.	|__|__|__|__|__|	
censito al catasto

 fabbricati
	 terreni

Coordinate______
	foglio n.	______	map.	_____	(se presenti)	
					sub.	____	sez.	____	sez. urb.	______	
	avente destinazione d’uso	_____________________________________________
    (Ad es. residenziale, industriale, commerciale, ecc.)

e)	Opere su parti comuni o modifiche esterne

che le opere previste

	non riguardano parti comuni 

	riguardano le parti comuni di un fabbricato condominiale

	riguardano parti comuni di un fabbricato con più proprietà, non costituito in condominio, e dichiara che l’intervento è stato approvato dai comproprietari delle parti comuni, come risulta da atto consegnato al progettista ovvero dalla sottoscrizione degli elaborati da parte di tutti i comproprietari corredata da copia di documento d’identità

	riguardano parti dell’edificio di proprietà comune ma non necessitano di assenso perché, secondo l’art. 1102 c.c., apportano, a spese del titolare, le modificazioni necessarie per il miglior godimento delle parti comuni non alterandone la destinazione e senza impedire agli altri partecipanti di usufruirne secondo il loro diritto

f)	Regolarità urbanistica e precedenti edilizi 

	che le opere riguardano un intervento di nuova costruzione su area libera
	che lo stato attuale dell’immobile risulta:

	pienamente conforme alla documentazione dello stato di fatto legittimato dal seguente titolo/pratica edilizia e dagli eventuali titoli abilitativi rilasciati per interventi successivi di seguito specificati 
	
	in difformità rispetto al seguente titolo/pratica edilizia (o, in assenza, dal primo accatastamento), tali opere sono state realizzate in data |__|__|__|__|__|__|__|__|

    titolo unico (SUAP)		n.   _________	del  |__|__|__|__|__|__|__|__|

  permesso di costruire / 	
		licenza edil. / conc. edilizia	n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

  autorizzazione edilizia 	n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

  comunicazione edilizia	 
		(art. 26 l. n. 47/1985)		n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

 condono edilizio 		n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

  denuncia di inizio attività	n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

 DIA/SCIA alternativa al permesso di costruire n. __	del __|__|__|__|__|__|__|__|

  segnalazione certificata	
		di inizio attività			n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

  comunicazione di inizio dei lavori asseverata	n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

  comunicazione edilizia libera	n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

  altro ____________________	n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

 ai sensi dell’art. 9 bis DPR 380/20001 e s.m.  lo stato legittimo dell’immobile è desumibile dalle informazioni catastali di primo impianto o da altri documenti probanti rappresentati da _____________________________________________________________
In quanto 
	non sono stati reperiti titoli abilitativi trattandosi di immobile realizzato in un'epoca nella quale non era obbligatorio acquisire il titolo abilitativo e non interessato successivamente da interventi edilizi per i quali era necessario munirsi di titoli abilitativi
           l’immobile è stato realizzato in un'epoca nella quale non era obbligatorio acquisire il titolo abilitativo ma è stato interessato da successivi interventi edilizi oggetto dei seguenti titoli abilitativi ___________________________________________________________

	non è disponibile copia del titolo abilitativo, ma si fornisce principio di prova dello stesso ai sensi dell’art. 9 bis, comma 1 bis DPR 380/2001 e s.m. consistente in __________________________________________________
	l’immobile è stato interessato da successivi interventi edilizi oggetto dei seguenti titoli abilitativi ___________________________________________________________
	l’immobile non è stato interessato da successivi interventi edilizi per i quali era necessario munirsi di titoli abilitativi

che, inoltre
 •  per lo stesso immobile sono in corso interventi / sono state presentate pratiche per interventi di _______________________________________	con pratica 	n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

g)	Calcolo del contributo di costruzione	
che l’intervento da realizzare	
	è a titolo gratuito, ai sensi della seguente normativa  ______________________________
	è a titolo oneroso (l.r. 16/2008 , art. 38) e pertanto
	chiede allo Sportello Unico di effettuare il calcolo del contributo di costruzione e a tal fine allega la documentazione tecnica necessaria alla sua determinazione
	allega il prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione a firma di tecnico abilitato

	è soggetto alla maggiorazione del costo di costruzione ai sensi dell’art. 2, comma 6 l.r. 1/2008 e s.m. in quanto intervento di trasformazione in residenza della destinazione d’uso di immobile alberghiero oggetto di svincolo

Quanto al versamento del contributo dovuto: 
	effettuerà il pagamento del contributo di costruzione, secondo le modalità stabilite dal Comune, entro 30 giorni dalla data di presentazione della  segnalazione ovvero dall'avvenuta acquisizione degli atti di assenso presupposti, che sarà comunicata da parte dello sportello unico
         chiede la rateizzazione del contributo di costruzione secondo le modalità stabilite dal Comune

Si impegna a corrispondere il costo di costruzione in corso di esecuzione delle opere, con le modalità e le garanzie stabilite dal Comune
	dichiara che l’intervento è tenuto a contribuire alla manutenzione ed alla realizzazione di alloggi di ERP, per cui si provvederà al successivo pagamento, in unica soluzione, di contributo aggiuntivo rispetto a quello di costruzione in applicazione dell’art. 26 bis l.r. 38/2007 e s.m. 

infine, relativamente agli oneri di urbanizzazione
	chiede di eseguire direttamente, a scomputo di quanto dovuto, le opere di urbanizzazione e a tal fine allega la proposta di progetto per la realizzazione delle stesse
	
h)	Tecnici incaricati 

di aver incaricato, mediante lettera di affidamento sottoscritta in data________ed allegata alla presente istanza ai sensi della l.r. 27 luglio 2020, n. 20, il tecnico/i indicato/i alla sezione 2 dell’allegato “Soggetti coinvolti” quale progettista delle opere architettoniche
e dichiara inoltre 
	di aver incaricato, mediante lettera di affidamento sottoscritta in data_________ed allegata alla presente istanza ai sensi della l.r. 27 luglio 2020, n. 20,in qualità di direttori dei lavori e di altri tecnici, i soggetti indicati alla sezione 2 dell’allegato “Soggetti coinvolti”
	che il/i direttore/i dei lavori e gli altri tecnici incaricati saranno individuati prima dell’inizio dei lavori(*)	
i)	Impresa esecutrice dei lavori								

	che i lavori sono eseguiti dalla/e impresa/e indicata/e alla sezione 3 dell’allegato “Soggetti coinvolti”
	che l’impresa esecutrice/imprese esecutrici dei lavori sarà/saranno individuata/e prima dell’inizio dei lavori 
	che, in quanto opere di modesta entità che non interessano le specifiche normative di settore, i lavori sono eseguiti / sono stati eseguiti in prima persona, senza alcun affidamento a ditte esterne 
	
l)	Rispetto degli obblighi in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro 

che l’intervento

  non ricade nell’ambito di applicazione delle norme in materia di salute e sicurezza sul luogo di lavoro ( d.lgs. n. 81/2008)

 ricade nell’ambito di applicazione delle norme in materia di salute e sicurezza  sul luogo di lavoro (d.lgs. n. 81/2008 ) e pertanto:

relativamente alla documentazione delle imprese esecutrici	

  dichiara che l’entità presunta del cantiere è inferiore a 200 uomini-giorno ed i lavori non comportano i rischi particolari di cui all’allegato XI del d.lgs. n. 81/2008 e di aver verificato il certificato di iscrizione alla Camera di commercio, il documento unico di regolarità contributiva, corredato da autocertificazione in ordine al possesso degli altri requisiti previsti dall’allegato XVII del d.lgs. n. 81/2008, e l’autocertificazione relativa al contratto collettivo applicato

  dichiara che l’entità presunta del cantiere è pari o superiore a 200 uomini-giorno o i lavori comportano i rischi particolari di cui all’allegato XI del d.lgs. n. 81/2008 e di aver verificato la documentazione di cui alle lettere a) e b) dell'art. 90 comma 9 prevista dal d.lgs. n. 81/2008 circa l’idoneità tecnico professionale della/e impresa/e esecutrice/i e dei lavoratori autonomi, l’organico medio annuo distinto per qualifica, gli estremi delle denunce dei lavoratori effettuate all'Istituto nazionale della previdenza sociale (INPS), all'Istituto nazionale assicurazione infortuni sul lavoro (INAIL) e alle casse edili, nonché il contratto collettivo applicato ai lavoratori dipendenti, della/e impresa/e esecutrice/i

relativamente alla notifica preliminare di cui all’articolo 99 del d.lgs. n. 81/2008

  dichiara che l’intervento non è soggetto all’invio della notifica

  dichiara che l’intervento è soggetto all’invio della notifica e 

  allega alla presente segnalazione la notifica, il cui contenuto sarà riprodotto su apposita tabella, esposta in cantiere per tutta la durata dei lavori, in luogo visibile dall’esterno(*)
    invierà la notifica prima dell’inizio dei lavori 

	ricade nell’ambito di applicazione del d.lgs. n. 81/2008 ma si riserva di presentare le dichiarazioni di cui al presente quadro prima dell’inizio lavori, poiché i dati dell’impresa esecutrice saranno forniti prima dell’inizio lavori (*)

di essere a conoscenza che l’efficacia della presente SCIA Alternativa al Permesso di Costruire è sospesa qualora sia assente il piano di sicurezza e coordinamento di cui all’articolo 100 del d.lgs. n. 81/2008 o il fascicolo di cui all’articolo 91, comma 1, lettera b), quando previsti, oppure in assenza di notifica di cui all’articolo 99, quando prevista, oppure in assenza di documento unico di regolarità contributiva	

m)	Diritti di terzi

di essere consapevole che la presente segnalazione non può comportare limitazione dei diritti dei terzi, fermo restando quanto previsto dall’articolo 19, comma 6-ter, della l. n. 241/1990	

n)	Rispetto della normativa sulla privacy	

di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali posta al termine del presente modulo	

NOTE:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del d.P.R. 445/2000).

Data e luogo								Il/I Dichiarante/i
_____________________________________________________________________________________

INFORMATIVA SULLA PRIVACY 
(Art. 13 del Regolamento UE  2016/679 Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati Personali - GDPR))
(compilazione a cura del Comune)

Il Regolamento UE 2016/679 (GDPR), che ha modificato e integrato il d.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”), tutela le persone e gli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni:
Titolare del trattamento: Comune di _____________________ con sede in  ________________________________________
_______________________________________________________________ (PEC_________________________________)
Responsabile della protezione dei dati:
______________________________________________________________________________________________________
(Mail/PEC_________________________________ )
Finalità e base giuridica del trattamento: Il trattamento dei dati personali è finalizzato all'esecuzione di compiti di interesse pubblico o comunque connessi all’esercizio dei poteri pubblici di competenza del Comune in base a norme di legge, Statuto e regolamenti (art. 6, par. 1, lett. e), GDPR) ed è in ogni caso necessario per adempiere un obbligo legale al quale è soggetto il titolare del trattamento regolamenti (art. 6, par. 1, lett. c), GDPR).
Eventuali destinatari o categorie di destinatari dei dati: In relazione al procedimento e alle attività correlate, il Comune può comunicare i dati acquisiti ad altri Enti pubblici competenti, nei casi previsti da norme di legge, Statuto, regolamenti comunali.
Conservazione dati: I dati verranno conservati per un periodo di tempo non superiore al conseguimento delle finalità sopra indicate e comunque per un periodo non superiore a quello previsto dalla normativa applicabile. 
Il trattamento avverrà in modalità cartacea e mediante strumenti informatici con profili di sicurezza e confidenzialità idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza nonché ad evitare accessi non autorizzati ai dati personali.
Diritti dell’interessato: L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di cui agli artt. 15 ss del Regolamento UE 2016/679 (GDPR). In particolare, l’interessato ha il diritto di chiedere al titolare del trattamento l’accesso ai dati personali, la rettifica o la cancellazione degli stessi, la limitazione del trattamento dei dati personali che lo riguardano, nonché il diritto di opporsi al loro trattamento, oltre al diritto alla portabilità dei dati. 
L’interessato ha inoltre il diritto di proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali, quale autorità di controllo, nonché di ricorso all’autorità giudiziaria. 
Obbligo legale di comunicazione dei dati: La comunicazione dei dati personali è necessaria per il corretto svolgimento dell'istruttoria, degli adempimenti procedimentali e per l’erogazione del servizio. La comunicazione costituisce presupposto necessario per l’adempimento di un obbligo legale al quale è soggetto il titolare del trattamento. Il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti può comportare l'interruzione del procedimento o del servizio.

SCIA Alternativa al Permesso di Costruire 
Relazione tecnica di asseverazione
(art. 23, d.P.R. 6 giugno 2001, n. 380)

DATI  DEL PROGETTISTA 		

Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
N.B. : Tutti gli altri dati relativi al progettista (anagrafici , timbro ecc.) sono contenuti nella sezione 2 dell’allegato “Soggetti coinvolti”	

DICHIARAZIONI		 										

Il progettista, in qualità di tecnico asseverante, preso atto di assumere la qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli articoli 359 e 481 del Codice Penale, consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del d.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità 
DICHIARA 

1)	Tipologia di intervento e descrizione delle opere 

che i lavori riguardano l’immobile individuato nella Segnalazione Certificata di Inizio Attività  di cui la presente relazione costituisce parte integrante e sostanziale; 

che le opere in progetto sono subordinate a Segnalazione Certificata di Inizio Attività Alternativa al Permesso di Costruire in quanto rientrano nella seguente tipologia di intervento ai sensi dell’articolo 23 del d.P.R. n. 380/2001:

   interventi di ristrutturazione edilizia che portino ad un organismo edilizio in tutto o in parte diverso dal precedente, nei casi in cui comportino anche modifiche della volumetria complessiva degli edifici ovvero che, limitatamente agli immobili compresi nelle zone omogenee A, comportino mutamenti della destinazione d'uso, nonché gli interventi che comportino modificazioni della sagoma o della volumetria complessiva degli edifici o dei prospetti di immobili sottoposti a tutela ai sensi del Codice dei beni culturali e del paesaggio di cui al decreto legislativo 22 gennaio 2004, n. 42 e successive modificazioni (Attività n. 8, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016, art. 10 comma 1, lettera c) del d.P.R. n. 380/2001)

  interventi di nuova costruzione o di ristrutturazione urbanistica qualora siano disciplinati da piani attuativi comunque denominati, ivi compresi gli accordi negoziali aventi valore di piano attuativo, che contengano precise disposizioni plano-volumetriche, tipologiche, formali e costruttive, la cui sussistenza sia stata esplicitamente dichiarata dal competente organo comunale in sede di approvazione degli stessi piani o di ricognizione di quelli vigenti
(Attività n. 10, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016; art. 23 d.P.R. 380/2001)

  	interventi di nuova costruzione in diretta esecuzione di strumenti urbanistici generali recanti precise disposizioni plano-volumetriche
(Attività n. 10, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016; art. 23 d.P.R. 380/2001 )

2)	Dati geometrici dell'immobile oggetto di intervento						

che i dati geometrici dell’immobile oggetto di intervento sono i seguenti:

superficie 	
mq	

volumetria	
mc	

numero dei piani	
n	

	

3)	Strumentazione urbanistica comunale vigente e in salvaguardia						

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta individuata dal/è da realizzarsi su:

SPECIFICARE	
ZONA	
ART.	

PRG/PDF	

	
PUC	

	
PIANO PARTICOLAREGGIATO	

	

PUO	

	

PIANO DI RECUPERO	

	

P.I.P	

	

P.E.E.P.	

	

Piano Regolatore Portuale (PRP)	

	

ALTRO:	

	

4)	Barriere architettoniche									

che l’intervento
	non è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989 o della corrispondente normativa regionale (l.r. 15/1989)
	interessa un edificio privato aperto al pubblico e che le opere previste sono conformi all’articolo 82 del d.P.R. n. 380/2001 o della corrispondente normativa regionale (l.r. 15/1989) come da relazione e schemi dimostrativi allegati al progetto
	è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989 o della corrispondente normativa regionale (l.r. 15/1989) e, come da relazione e schemi dimostrativi allegati alla SCIA, soddisfa il requisito di: 
	accessibilità
	visitabilità
	adattabilità

	pur essendo soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989 o della corrispondente normativa regionale, non rispetta la normativa in materia di barriere architettoniche, pertanto
	si presenta contestualmente alla SCIA condizionata, la documentazione per la richiesta  di deroga come meglio descritto nella relazione tecnica allegata e schemi dimostrativi allegati

5)	Sicurezza degli impianti									

che l’intervento
	non comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento di impianti tecnologici
	comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento dei seguenti impianti tecnologici:	
(è possibile selezionare più di un’opzione) 	
	di produzione, trasformazione, trasporto, distribuzione, utilizzazione dell'energia elettrica, di protezione contro le scariche atmosferiche, di automazione di porte, cancelli e barriere
	radiotelevisivi, antenne ed elettronici in genere
	di riscaldamento, di climatizzazione, di condizionamento e di refrigerazione di qualsiasi natura o specie, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e delle condense, e di ventilazione ed aerazione dei locali
	idrici e sanitari di qualsiasi natura o specie
	per la distribuzione e l'utilizzazione di gas di qualsiasi tipo, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e ventilazione ed aerazione dei locali;
	impianti di sollevamento di persone o di cose per mezzo di ascensori, di montacarichi, di scale mobili e simili
	di protezione antincendio
	altre tipologie di impianti, anche definite dalla corrispondente normativa regionale  _____________________	

pertanto, ai sensi del d.m. 22 gennaio 2008, n. 37, l’intervento proposto:

	non è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto
	è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto e pertanto
	si allegano i relativi elaborati	

6. Consumi energetici 
che l’intervento, in materia di risparmio energetico,
	non è soggetto al deposito del progetto e della relazione tecnica di cui all’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e del d.lgs. n. 192/2005
	è soggetto all’applicazione dell’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e del d.lgs. n. 192/2005, pertanto la relazione tecnica sul rispetto delle prescrizioni in materia di risparmio energetico e la 6.3 
	sono allegate alla presente segnalazione certificata
	saranno presentate in allegato alla comunicazione di inizio lavori
che l’intervento, in relazione agli obblighi in materia di fonti rinnovabili
	non è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 28/2011, in quanto non riguarda edifici di nuova costruzione o edifici sottoposti ad una ristrutturazione rilevante
	è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 28/2011, pertanto 
	il rispetto delle prescrizioni in materia di utilizzo di fonti di energia rinnovabili è indicato negli elaborati progettuali e nella relazione tecnica prevista dall’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e dal d.lgs. n. 192/2005 in materia di risparmio energetico
	l’impossibilità tecnica di ottemperare, in tutto o in parte, agli obblighi previsti, è evidenziata nella relazione tecnica dovuta ai sensi dell’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e del d.lgs. n. 192/2005, con l’indicazione della non fattibilità di tutte le diverse opzioni tecnologiche disponibili
     che l’intervento in relazione al miglioramento energetico degli edifici:

 ricade nel campo di applicazione dell’articolo 14  del d.lgs. n. 102/2014 e s.m. in merito al computo degli spessori delle murature, delle tamponature o dei muri portanti, dei solai ed elementi intermedi e di chiusura, nonché alla deroga alle distanze minime tra edifici, alle distanze minime dai confini di proprietà, alle distanze minime di protezione del nastro stradale e ferroviario nonché alle altezze massime degli edifici
e, pertanto:
  si certifica nella relazione tecnica la prescritta riduzione minima dell’indice di prestazione energetica previsto dal d.lgs. n. 192/2005
 si certifica nella relazione tecnica la prescritta riduzione minima dell’indice di trasmittanza energetica previsto dal d.lgs. n. 192/2005

 ricade nell’articolo 12, comma 1, del d.lgs. n. 28/2011 in merito al bonus volumetrico del 5 per cento, pertanto:
  si certifica nella relazione tecnica una copertura dei consumi di calore, di elettricità e per il raffrescamento, mediante energia prodotta da fonti rinnovabili, in misura superiore di almeno il 30 per cento rispetto ai valori minimi obbligatori di cui all’allegato 3 del d.lgs. n. 28/2011.	

ALTRE SEGNALAZIONI, COMUNICAZIONI, ASSEVERAZIONI  E ISTANZE

6)	Tutela dall’inquinamento acustico

che l’intervento
	non rientra nell’ambito di applicazione dell’articolo 8 della l. n. 447/1995
	rientra nell’ambito di applicazione dell’articolo 8 della l. n. 447/1995, integrato con i contenuti dell’articolo 4 del d.P.R. n. 227/2011 e si allega:
	documentazione di impatto acustico (art. 8, commi 2 e 4, legge n. 447/1995)
	valutazione previsionale di clima acustico (art. 8, comma 3, legge n. 447/1995)
	dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà, a firma del titolare, relativa al rispetto dei limiti stabiliti dal documento di classificazione acustica del territorio comunale di riferimento ovvero, ove questo non sia stato adottato, ai limiti individuati dal d.P.C.M. 14 novembre 1997 (art. 4, commi 1 e 2, d.P.R. n. 227/2011)
 la documentazione di previsione di impatto acustico con l’indicazione delle misure previste per ridurre o eliminare le emissioni sonore, nel caso in cui i valori di emissioni sono superiori a quelli della zonizzazione acustica comunale o a quelli individuati dal d.P.C.M 14 novembre 1997 (art. 8, comma 6, l. n. 447/1995) ai fini del rilascio del nulla-osta da parte del Comune (art. 8, comma 6, l. n. 447/1995)

       non rientra nell’ambito dell’applicazione  del d.P.C.M. 5 dicembre 1997
       rientra nell’ambito dell’applicazione  del d.P.C.M. 5 dicembre 1997 	

8. Produzione di materiali di risulta 
che le opere
	non sono soggette alla normativa relativa ai materiali da scavo (DPR 13 giugno 2017, n. 120 e art. 184-bis d.lgs. n. 152 del 2006)
	comportano la produzione di materiali da scavo considerati come sottoprodotti ai sensi dell’articolo 184-bis, comma 1 del d.lgs. n. 152/2006 e dell’articolo 4 del DPR 13 giugno 2017, n. 120 e inoltre

      le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un volume inferiore o uguale a 6000 mc (cantiere di piccole dimensioni di cui all’art. 2, comma 1, lettera t) e artt. 20 e 21del DPR n. 120/2017 

     le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un volume superiore a 6000 mc, ma non sono soggette a VIA o AIA (cantiere di grandi dimensioni non sottoposto a VIA o AIA di cui all’art. 2, comma 1, lettera v) e art. 22 del DPR  n. 120/2017)  
le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un volume superiore a 6000 mc e sono soggette a VIA o AIA (cantiere di grandi dimensioni di cui all’art. 2, comma 1, lettera u) e artt. 8 e ss. del DPR  n. 120/2017)

	comportano la produzione di materiali da scavo che saranno riutilizzati nello stesso luogo di produzione
	riguardano interventi di demolizione di edifici o altri manufatti preesistenti e producono rifiuti la cui gestione è disciplinata ai sensi della parte quarta del d.lgs. n. 152/ 2006
     comportano la produzione di materiali da scavo che saranno gestiti dall’interessato come rifiuti	

9)	Prevenzione incendi								

che l’intervento
	non è soggetto alle norme di prevenzione incendi
	è soggetto alle norme tecniche di prevenzione incendi e le stesse sono rispettate nel progetto
	presenta caratteristiche tali da non consentire l’integrale osservanza delle norme tecniche di prevenzione incendi e 
	si allega la documentazione necessaria all’ottenimento della deroga

e che l’intervento
	non è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco ai sensi del d.P.R. n. 151/2011
	è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco, ai sensi dell’articolo 3 del d.P.R. n. 151/2011 e 
	si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto

	costituisce variante e il sottoscritto assevera che le modifiche non costituiscono aggravio dei requisiti di sicurezza antincendio già approvati con parere del Comando Provinciale dei Vigili del fuoco rilasciato con prot. ______________  in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
	
10)	Amianto							

che le opere
	non interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto
	interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto e che è stato predisposto, ai sensi dei commi 2 e 5 dell’articolo 256 del d.lgs. n. 81/2008, il Piano di Lavoro di demolizione o rimozione dell’amianto 
	in allegato alla presente relazione di asseverazione
il Piano di lavoro sarà presentato prima dell’inizio dei lavori	

11)	Conformità igienico-sanitaria 

che l’intervento
	è conforme ai requisiti igienico-sanitari e alle ipotesi di deroghe previste 
	non è conforme ai requisiti igienico-sanitari e alle ipotesi di deroghe previste e
	si allega la documentazione per la richiesta di deroga 	
12)	Interventi strutturali e/o in zona sismica 

che l’intervento
	rientra negli interventi “privi di rilevanza” nei riguardi della pubblica incolumità ai sensi dell’articolo 94-bis c. 1 lett. c) del d.P.R. n. 380/2001, secondo le linee guida approvate con D.M. 30/04/2020 e le disposizioni emanate dalla Regione Liguria (L.R. 29/1983 e relativi provvedimenti di attuazione, tra cui la D.G.R. n. 812/2020), e
 si allega il preavviso-denuncia semplificata per interventi “privi di rilevanza”;

	rientra negli interventi di “minore rilevanza” nei riguardi della pubblica incolumità ai sensi dell’articolo 94-bis c. 1 lett. b) del d.P.R. n. 380/2001, secondo le linee guida approvate con D.M. 30/04/2020 e le disposizioni emanate dalla Regione Liguria (L.R. 29/1983 e relativi provvedimenti di attuazione, tra cui la D.G.R. n. 812/2020), e
 si allega la denuncia delle opere strutturali ai sensi degli articoli 65 e 93 del d.P.R. n. 380/2001;
 si allega l’istanza per il rilascio della certificazione alla sopraelevazione ai sensi dell’articolo 90 del d.P.R. n. 380/2001;

	rientra negli interventi “rilevanti” nei riguardi della pubblica incolumità ai sensi dell’articolo 94-bis c. 1 lett. a) del d.P.R. n. 380/2001, secondo le linee guida approvate con D.M. 30/04/2020 e le disposizioni emanate dalla Regione Liguria (L.R. 29/1983 e relativi provvedimenti di attuazione, tra cui la D.G.R. n. 812/2020), e
 si allega l’istanza per il rilascio dell’autorizzazione sismica ai sensi dell’articolo 94 del d.P.R. n. 380/2001, comprensiva dell’eventuale istanza per il rilascio della certificazione alla sopraelevazione ai sensi dell’articolo 90 del d.P.R. n. 380/2001;

	costituisce una variante di carattere non sostanziale dal punto di vista strutturale ai sensi dell’articolo 94-bis c. 2 del d.P.R. n. 380/2001, secondo le linee guida approvate con D.M. 30/04/2020 e le disposizioni emanate dalla Regione Liguria (L.R. 29/1983 e relativi provvedimenti di attuazione, tra cui la D.G.R. n. 812/2020) relativa ad un progetto esecutivo delle strutture precedentemente presentato con prot. _________________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|

13)	Qualità ambientale dei terreni	

che l’intervento, in relazione alla qualità ambientale dei terreni,

	non richiede indagini ambientali preventive in relazione alle attività finora svolte sull’area interessata dall’intervento
	a seguito delle preventive analisi ambientali effettuate, non necessita di bonifica, pertanto 
	si allegano i risultati delle analisi ambientali dei terreni
	è stata oggetto di bonifica dei terreni con obiettivi compatibili con la destinazione d’uso del presente intervento, come risulta dalla certificazione conclusiva di avvenuta bonifica rilasciata da _______ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__| (rif. artt. 248, c. 2 e 242bis. c. 4 del d.lgs. n. 152/2006)

14)	Opere di urbanizzazione primaria									

che l’area/immobile oggetto di intervento
	è dotata delle opere di urbanizzazione primaria 
	non è dotata delle opere di urbanizzazione primaria e la loro attuazione è prevista da parte dell’amministrazione comunale nel corso del prossimo triennio ovvero la loro attuazione è prevista nella convenzione stipulata in data |__|__|__|__|__|__|__|__|	

15)	Scarichi idrici)	

che l’intervento, in relazione agli eventuali scarichi idrici previsti nel progetto
	non necessita di autorizzazione allo scarico
	necessita di autorizzazione allo scarico e la stessa è stata richiesta / ottenuta nell’ambito di altre autorizzazioni o valutazioni ambientali (AUA, AIA, VIA) 	
(solo nel caso di presentazione allo Sportello Unico per le Attività Produttive - SUAP)
	necessita di autorizzazione 
	allo scarico in pubblica fognatura ai sensi del d.lgs. n. 152/2006 e della l.r. 43/1995 e pertanto
                                   	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione 

                                   	la relativa autorizzazione è stata ottenuta con prot. ______________ in data |__|__|__|__|__|__|__|__|
	allo scarico in acque superficiali, sul suolo e negli strati superficiali del sottosuolo ai sensi del d.lgs. n. 152/2006 e pertanto
	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione

	la relativa autorizzazione è stata ottenuta con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
	all’allaccio in pubblica fognatura ai sensi della l.r. 43/1995 e pertanto
	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione

	la relativa autorizzazione è stata ottenuta con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

DICHIARAZIONI RELATIVE AI VINCOLI 									

TUTELA STORICO-PAESAGGISTICA -AMBIENTALE								

16)	Bene sottoposto ad autorizzazione paesaggistica						     						

che l’intervento, ai sensi della Parte III del d.lgs. n. 42/2004 (Codice dei beni culturali e del paesaggio),
	non ricade in zona sottoposta a tutela
	ricade in zona tutelata, ma le opere non comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici ovvero non sono soggetti ad autorizzazione ai sensi dell’art. 149, d.lgs. n. 42/2004 e del d.P.R. n. 31/2017,  allegato A e art. 4.
	ricade in zona tutelata e le opere comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici e
	è assoggettato al procedimento semplificato di autorizzazione paesaggistica, in quanto di lieve entità, secondo quanto previsto dal d.P.R. n. 31/2017, e 
	si allega la relazione paesaggistica semplificata e la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione paesaggistica semplificata

	è assoggettato al procedimento ordinario di autorizzazione paesaggistica, e 
	si allega la relazione paesaggistica e la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione paesaggistica

17)	Bene sottoposto ad autorizzazione/atto di assenso della Soprintendenza archeologica/storico culturale					     						

che l’immobile oggetto dei lavori, ai sensi della parte II, titolo I, Capo I del  d.lgs. n. 42/2004,
	non è sottoposto a tutela
	è sottoposto a tutela e 
	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione/atto di assenso 

18)	Bene in area protetta						

che l’immobile oggetto dei lavori, ai sensi della l. n. 394/1991 (legge quadro sulle aree protette) e della normativa regionale (L.R. 12/1995 e s.m.)
	non ricade in area naturale protetta 
	ricade in area naturale protetta tutelata, ma non necessita di nulla – osta dell’ente gestore
	ricade in area tutelata e necessita di nulla osta dell’ente gestore……e 
	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio del parere/nulla osta	

TUTELA ECOLOGICA/AMBIENTALE						

19)	Bene sottoposto a vincolo idrogeologico						

che, ai fini del vincolo idrogeologico, l’area oggetto di intervento
	non è sottoposta a tutela
	è sottoposta a tutela e l’intervento rientra nei casi eseguibili senza autorizzazione 
	è sottoposta a tutela ed è necessario il rilascio dell’autorizzazione (dell’articolo 61, comma 5 d.lgs. n. 152/2006 ; r.d.l n. 3267/1923 ; l.r. 4/1999; l.r. 7/2011) e
	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione

20)	Bene sottoposto a vincolo idraulico						

che, ai fini del vincolo idraulico, l’area oggetto di intervento
	non è sottoposta a tutela
	è sottoposta a tutela ed è necessario il rilascio dell’autorizzazione (articolo 115, comma 2 d.lgs. n. 152/2006 ; r.d. n. 523/1904 ; regolamento regionale 14 luglio 2011, n. 3) e
	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione	

21)	Zona di conservazione “Natura 2000” (*)											

che, ai fini della zona speciale di conservazione appartenente alla rete “Natura 2000” (d.P.R. n. 357/1997; d.P.R. n. 120/2003; l.r. 28/2009) l’intervento
	non è soggetto a Valutazione d’incidenza 
	è soggetto a Valutazione d’incidenza e
	si allega  e  la documentazione necessaria all’approvazione del progetto	

Fascia di rispetto cimiteriale								
che in merito alla fascia di rispetto cimiteriale (articolo 338, testo unico delle leggi sanitarie 1265/1934)
	l’intervento non ricade nella fascia di rispetto
	l’intervento ricade nella fascia di rispetto ed è consentito
	l’intervento ricade in fascia di rispetto cimiteriale e non è consentito, 
	si allega la documentazione necessaria per la richiesta di deroga	
22)	Aree a rischio di incidente rilevante				

che in merito alle attività a rischio d’incidente rilevante (d.lgs. n. 105/2015 e d.m. 9 maggio 2001):
	nel comune non è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante
	nel comune è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante la relativa “area di danno” è individuata nella pianificazione comunale
	l’intervento non ricade nell’area di danno
	l’intervento ricade in area di danno, 
	si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto dal Comitato Tecnico Regionale	

	nel comune è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante e la relativa “area di danno” non è individuata nella pianificazione comunale
	si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto dal Comitato Tecnico Regionale
	
23)	Altri vincoli di tutela ecologica						

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta assoggettata ai seguenti vincoli:
	fascia di rispetto dei depuratori (punto 1.2, allegato 4 della deliberazione 4 febbraio 1977 del Comitato dei Ministri per la tutela delle acque)
	fascia di rispetto per pozzi e emergenze idriche (art. 94, commi 1 e 6, d.lgs. n. 152/2006)
	Altro (specificare)  __________________________

In caso di area/immobile assoggettato ad uno o più dei sopracitati vincoli 
                       si allegano le autocertificazioni relative alla conformità dell’intervento per i relativi vincoli
                       si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dei relativi atti di assenso

TUTELA FUNZIONALE						

24)	Vincoli per garantire il coerente uso del suolo e l’efficienza tecnica delle infrastrutture							

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta assoggettata ai seguenti vincoli:
	stradale (d.m. n. 1404/1968, d.P.R. n. 495/92) (specificare)  __________________________
	ferroviario (d.P.R. n. 753/1980)
	elettrodotto (d.P.C.M. 8 luglio 2003)
	gasdotto (d.m. 24 novembre 1984)
	militare (d.lgs. n. 66/2010)
	aeroportuale (piano di rischio ai sensi dell’art. 707 del Codice della navigazione, specifiche tecniche ENAC)
	Altro (specificare)  __________________________

In caso di area/immobile assoggettato ad uno o più dei sopracitati vincoli 
	si allegano le autocertificazioni relative alla conformità dell’intervento per i relativi vincoli
	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dei relativi atti di assenso

NOTE:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ASSEVERAZIONE 									

Tutto ciò premesso, il sottoscritto tecnico, in qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli artt. 359 e 481 del Codice Penale,  esperiti i necessari accertamenti di carattere urbanistico, edilizio, statico, igienico ed a seguito del sopralluogo, consapevole di essere passibile dell’ulteriore sanzione penale nel caso di falsa asseverazione circa l’esistenza dei requisiti o dei presupposti di cui al comma 1 dell’art. 19 della l. n. 241/90

ASSEVERA

la conformità delle opere sopra indicate, compiutamente descritte negli elaborati progettuali, agli strumenti urbanistici approvati e non in contrasto con quelli adottati, la conformità al Regolamento Edilizio Comunale, al Codice della Strada, nonché al Codice Civile e assevera che le stesse rispettano le norme di sicurezza e igienico/sanitarie e le altre norme vigenti in materia di urbanistica, edilizia, e quanto vigente in materia, come sopra richiamato.

Il sottoscritto dichiara inoltre che l’allegato progetto è compilato in piena conformità alle norme di legge e dei vigenti regolamenti comunali, fermo restando quanto previsto dall’articolo 19, comma 6-ter, della l. n. 241/1990.

Data e luogo								il Progettista

_____________________________________________________________________________________

INFORMATIVA SULLA PRIVACY 
(Art. 13 del Regolamento UE  2016/679 Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati Personali - GDPR))
(compilazione a cura del Comune)

Il Regolamento UE 2016/679 (GDPR), che ha modificato e integrato il d.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”), tutela le persone e gli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni:
Titolare del trattamento: Comune di _____________________ con sede in  ________________________________________
________________________________________________________ (PEC_________________________________)
Responsabile della protezione dei dati:
______________________________________________________________________________________________________
(Mail/PEC_________________________________ )
Finalità e base giuridica del trattamento: Il trattamento dei dati personali è finalizzato all'esecuzione di compiti di interesse pubblico o comunque connessi all’esercizio dei poteri pubblici di competenza del Comune in base a norme di legge, Statuto e regolamenti (art. 6, par. 1, lett. e), GDPR) ed è in ogni caso necessario per adempiere un obbligo legale al quale è soggetto il titolare del trattamento regolamenti (art. 6, par. 1, lett. c), GDPR).
Eventuali destinatari o categorie di destinatari dei dati: In relazione al procedimento e alle attività correlate, il Comune può comunicare i dati acquisiti ad altri Enti pubblici competenti, nei casi previsti da norme di legge, Statuto, regolamenti comunali.
Conservazione dati: I dati verranno conservati per un periodo di tempo non superiore al conseguimento delle finalità sopra indicate e comunque per un periodo non superiore a quello previsto dalla normativa applicabile. 
Il trattamento avverrà in modalità cartacea e mediante strumenti informatici con profili di sicurezza e confidenzialità idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza nonché ad evitare accessi non autorizzati ai dati personali.
Diritti dell’interessato: L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di cui agli artt. 15 ss del Regolamento UE 2016/679 (GDPR). In particolare, l’interessato ha il diritto di chiedere al titolare del trattamento l’accesso ai dati personali, la rettifica o la cancellazione degli stessi, la limitazione del trattamento dei dati personali che lo riguardano, nonché il diritto di opporsi al loro trattamento, oltre al diritto alla portabilità dei dati. 
L’interessato ha inoltre il diritto di proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali, quale autorità di controllo, nonché di ricorso all’autorità giudiziaria. 
Obbligo legale di comunicazione dei dati: La comunicazione dei dati personali è necessaria per il corretto svolgimento dell'istruttoria, degli adempimenti procedimentali e per l’erogazione del servizio. La comunicazione costituisce presupposto necessario per l’adempimento di un obbligo legale al quale è soggetto il titolare del trattamento. Il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti può comportare l'interruzione del procedimento o del servizio.

Quadro Riepilogativo della documentazione	

DOCUMENTAZIONE ALLEGATA ALLA SCIA ALTERNATIVA AL PERMESSO DI COSTRUIRE	
ATTI ALLEGATI 
(*)	DENOMINAZIONE ALLEGATO	QUADRO INFORMATIVO DI RIFERIMENTO	CASI IN CUI È PREVISTO L’ALLEGATO	
	Procura/delega 		Nel caso di procura/delega a presentare la segnalazione	
	Soggetti coinvolti	h), i)	Sempre obbligatorio	
	Lettera/e affidamento incarico professionale sottoscritta/e dal committente  – Fattura/e quietanzata/e attestante/i il pagamento delle prestazioni professionali rese o, nel caso di pagamento contrattualmente differito rispetto alla presentazione dell’istanza,  dichiarazione del professionista in merito alle motivazioni del differimento (art. 2 l.r. 20/2020)		Sempre obbligatorio	
	Ricevuta di versamento dei diritti di segreteria	-	Sempre obbligatorio	
	Copia del documento di identità del/i titolare/i e/o del tecnico	-	Solo se la segnalazione non è sottoscritta con firma digitale e in assenza di procura.	
	Dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori	a)	Se non si ha titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento	
	Copia dei documenti d’identità dei comproprietari	e)	Se gli eventuali comproprietari dell’immobile hanno sottoscritto gli elaborati allegati 	
	Modello ISTAT	-	Per interventi di nuova costruzione e di ampliamento di volume di fabbricati esistenti (art. 7 d.lgs. n. 322/1989)	
	Documentazione tecnica necessaria alla determinazione del contributo di costruzione	g)	Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso e si richiede allo sportello unico di effettuare il calcolo del contributo di costruzione	
	Prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione	g)	Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso ed il contributo di costruzione è calcolato dal tecnico abilitato	
	Proposta di progetto per la realizzazione delle opere di urbanizzazione	g)	Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso e viene richiesto lo scomputo degli onere di urbanizzazione	
	Notifica preliminare (articolo 99 del d.lgs. n. 81/2008)	l)	Se l’intervento ricade nell’ ambito di applicazione del d.lgs. n. 81/2008 e la notifica non è stata già trasmessa	
	DOCUMENTAZIONE RELATIVA ALLA RELAZIONE TECNICA DI ASSEVERAZIONE		
	Elaborati grafici dello stato di fatto, di progetto e comparativi	-	Sempre obbligatori	
	Documentazione fotografica dello stato di fatto 	-	Sempre obbligatoria	
	Elaborati relativi al superamento delle barriere architettoniche	4)	Se l’intervento è soggetto alle prescrizioni dell’artt. 82 e seguenti (edifici privati aperti al pubblico) ovvero degli artt. 77 e seguenti (nuova costruzione e ristrutturazione di interi edifici residenziali) del d.P.R. n. 380/2001	

	Progetto degli impianti	5)	Se l’intervento comporta installazione, trasformazione o ampliamento di impianti tecnologici, ai sensi del d.m. n. 37/2008	
	Relazione tecnica sui consumi energetici	6)	Se intervento è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 192/2005 e/o del d.lgs. n. 28/2011	
	Autocertificazione relativa alla conformità dell’intervento per altri vincoli di tutela ecologica (specificare i vincoli in oggetto)
______________________________
______________________________
______________________________	24)	(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto dei depuratori)	
	Autocertificazione relativa alla conformità dell’intervento per altri vincoli di tutela funzionale (specificare i vincoli in oggetto)

______________________________
______________________________
______________________________	25)	(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto stradale, ferroviario, di elettrodotto, gasdotto, militare, etc...)	
ULTERIORE DOCUMENTAZIONE PER LA PRESENTAZIONE DI ALTRE SEGNALAZIONI, COMUNICAZIONI O NOTIFICHE (SCIA UNICA)
	
ATTI ALLEGATI
(*)	DENOMINAZIONE ALLEGATO	QUADRO INFORMATIVO DI RIFERIMENTO	CASI IN CUI È PREVISTO L’ALLEGATO	
	Documentazione di impatto acustico	7)	Se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 8, commi  2 e 4 della l. n. 447/1995, integrato con il contenuto dell’art. 4 del d.P.R. n. 227/2011.	
	Valutazione previsionale di clima acustico	7)	Se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 8, comma 3, della l. n. 447/1995.	
	Dichiarazione sostitutiva 	7)	Se l’intervento, rientra nelle attività “a bassa rumorosità”, di cui all’allegato B del d.P.R. n. 227/2011, che utilizzano impianti di diffusione sonora ovvero svolgono manifestazioni ed eventi con diffusione di musica o utilizzo di strumenti musicali, ma rispettano i limiti di rumore individuati dal d.P.C.M. n. 14 novembre 1997 (assoluti e differenziali): art.4, comma 1, d.P.R. n. 227/2011; 

ovvero se l’intervento non rientra nelle attività “a bassa rumorosità”, di cui all’allegato B del d.P.R. n. 227/2011, e rispetta i limiti di rumore individuati dal d.P.C.M. 14 novembre 1997 (assoluti e differenziali): art.4, comma 2, d.P.R. n. 227/2011	
	Piano di lavoro di demolizione o rimozione dell’amianto	10)	Se le opere interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto, ai sensi dell’art. 256 del d.lgs. n. 81/2008	
	Preavviso-denuncia semplificata	12)	Se l’intervento risulta compreso tra quelli “privi di rilevanza” nei riguardi della pubblica incolumità ai sensi dell’articolo 94-bis c. 1 lett. c) del d.P.R. n. 380/2001	
	Denuncia opere strutturali (artt. 65 e 93 DPR 380/2001 e s.m. )	12)	Se l’intervento risulta compreso tra quelli “di minore rilevanza” nei riguardi della pubblica incolumità ai sensi dell’articolo 94-bis c. 1 lett. b) del d.P.R. n. 380/2001	
	Risultati delle analisi ambientali sulla qualità dei terreni	13)	Se l’intervento richiede indagini ambientali preventive sulla qualità dei terreni	
	Attestazione di versamento relativa ad oneri, diritti etc… connessa alle ulteriori segnalazione presentata	-	Ove prevista	
RICHIESTA DI ACQUISIZIONE  DI ATTI DI ASSENSO (SCIA CONDIZIONATA)	
	Attestazione del versamento dell’imposta di  bollo: estremi del codice identificativo della marca da bollo , che deve essere annullata e conservata dall’interessato  
ovvero
assolvimento dell’imposta di bollo con le altre modalità previste, anche in modalità virtuale o tramite @bollo	-	Obbligatoria in caso di presentazione di un’istanza contestuale alla SCIA (SCIA condizionata)	

	Documentazione per la richiesta di deroga alla normativa per l’abbattimento delle barriere architettoniche	4)	Se l’intervento è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti d.PR n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989 e della corrispondente normativa regionale (l.r. 15/1989), ma non rispetta la normativa in materia di barriere architettoniche	

	Documentazione necessaria al rilascio del parere da parte dei Vigili del Fuoco	9)	Se l’intervento è soggetto a valutazione di conformità ai sensi dell’art. 3 e dell’art. 8 del d.P.R. n. 151/2011	
	Documentazione per la deroga all’integrale osservanza delle regole tecniche di prevenzione incendi	9)	Qualora le attività soggette ai controlli di prevenzione incendi, presentino caratteristiche tali da non consentire l'integrale osservanza delle regole tecniche, di cui all’art. 7 del d.P.R. 151/2011.	
	Documentazione di previsione di impatto acustico ai fini del rilascio del nulla osta 
	7)
	Se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 8, comma 6, della l. n. 447/1995, integrato con il contenuto dell’art. 4 del d.P.R. n. 227/2011. 	
	Documentazione per la richiesta di deroga alla conformità ai requisiti igienico sanitari	11)	Se l’intervento non rispetta le prescrizioni di cui al d.m. 5 luglio 1975 e/o del d.lgs. n. 81/2008 e/o del Regolamento Edilizio	
	Documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione sismica e/o della certificazione alla sopraelevazione	12)	Se l’intervento prevede opere da autorizzare ai sensi dell’art. 94 del d.P.R. n. 380/2001 e/o per cui è richiesta la certificazione alla sopraelevazione ai sensi dell’art. 90 del d.P.R. n. 380/2001	
	Documentazione necessaria al rilascio delle autorizzazioni relative agli scarichi idrici e agli allacci in fognatura 	15)	Se l’intervento necessita di autorizzazione per gli scarichi idrici e gli allacci in fognatura	
VINCOLI	
	- Relazione paesaggistica semplificata e documentazione per il rilascio per l’autorizzazione paesaggistica semplificata

- Relazione paesaggistica e documentazione per il rilascio per l’autorizzazione paesaggistica	16)	- Se l’intervento è assoggettato ad autorizzazione paesaggistica di lieve entità (d.P.R. n. 31/2017)

- Se l’intervento è soggetto al procedimento ordinario di autorizzazione paesaggistica  	
	Documentazione per il rilascio del parere/nulla osta da parte della Soprintendenza	17)	Se l’immobile oggetto dei lavori è sottoposto a tutela ai sensi del Titolo I, Capo I, Parte II del d.lgs. n. 42/2004	
	Documentazione per il rilascio del  parere/nulla osta dell’ente competente per bene in area protetta	18)	Se l’immobile oggetto dei lavori ricade in area protetta e le opere comportano alterazione dei luoghi ai sensi della l. n. 394/1991	
	Documentazione per il rilascio dell’autorizzazione relativa al vincolo idrogeologico	19)	Se l’area oggetto di intervento è sottoposta a tutela ai sensi dell’articolo 61 del d.lgs. n. 152/2006	
	Documentazione per il rilascio dell’autorizzazione relativa al vincolo idraulico	20)	Se l’area oggetto di intervento è sottoposta a tutela ai sensi dell’articolo 115 del d.lgs. n. 152/2006	
	Documentazione necessaria all’approvazione del progetto (Valutazione di incidenza)	21)	Se l’intervento è soggetto a valutazione d’incidenza nelle zone appartenenti alla rete “Natura 2000”	
	Documentazione necessaria per la richiesta di deroga alla fascia di rispetto cimiteriale	22)	Se l’intervento ricade nella fascia di rispetto cimiteriale e non è consentito ai sensi dell’articolo 338 del testo unico delle leggi sanitarie 1265/1934	
	Documentazione necessaria alla valutazione del progetto da parte del Comitato Tecnico Regionale per interventi in area di danno da incidente rilevante	23)	Se l’intervento ricade in area a rischio d’incidente rilevante	
	Documentazione necessaria ai fini del rilascio degli atti di assenso relativi ad altri vincoli di tutela ecologica (specificare i vincoli in oggetto)
_____________________________
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_____________________________	24)	(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto dei depuratori)	
	Documentazione necessaria ai fini del rilascio degli atti di assenso relativi ai vincoli di tutela funzionale (specificare i vincoli in oggetto)

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_____________________________	25)	(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto stradale, ferroviario, di elettrodotto, gasdotto, militare, ecc.)	
	Attestazione di versamento relativa ad oneri, diritti etc… connessa alla richiesta di rilascio di autorizzazioni 	-	Ove prevista	

                             								Il/I Dichiarante/i